Sónia Lima, Jornal SOL
A racionalização ajuda a perceber como alguém justifica o comportamento. Mas a oportunidade é diferente. É ela que permite que a fraude aconteça.
A operação National Health Care Fraud Takedown de 2025, nos Estados Unidos, expôs uma fragilidade que os números, por si só, não conseguem explicar, onde as perdas terão ultrapassado os 14,6 mil milhões de dólares e cerca de três centenas de pessoas foram acusadas. É um valor quase abstrato. Como tantos pedidos, prestadores, prescrições, dados de pacientes e autorizações de faturação conseguiram circular dentro do sistema antes de serem travados?
Ora vamos olhar de perto o que aconteceu. Estamos em 2025 e a operação National Health Care Fraud Takedown de 2025, nos Estados Unidos, expôs perdas acumuladas no valor de 14,6 mil milhões de dólares. Foram acusadas 324 pessoas, incluindo 96 profissionais de saúde.
O modelo do triângulo da fraude continua a ser útil, sobretudo na dimensão da oportunidade.
A pressão pode explicar a motivação. A racionalização ajuda a perceber como alguém justifica o comportamento. Mas a oportunidade é diferente. É ela que permite que a fraude aconteça. E, ao contrário da pressão ou da racionalização, é também o elemento onde as organizações têm maior capacidade de intervenção.
Na saúde, a oportunidade raramente surge de forma evidente. Pode estar numa necessidade médica que não foi bem validada. Num prestador que entrou no sistema e deixou de ser acompanhado. Num conjunto de dados clínicos usados sem controlo suficiente. Ou numa autorização de faturação tratada como mera formalidade administrativa.
Quando estes sinais não são questionados, o controlo deixa de ser uma barreira. Passa a ser tardia.
Os números oficiais ajudam a perceber a escala. Além das perdas superiores a 14,6 mil milhões de dólares, as autoridades apreenderam mais de 245 milhões de dólares em dinheiro, carros de luxo e outros ativos. Os Centers for Medicare and Medicaid Services indicaram também que bloquearam mais de 4 mil milhões de dólares em pagamentos associados a pedidos falsos e revogaram os direitos de faturação de 205 prestadores.
Este não é um caso simples de fraude ocupacional. Não estamos apenas perante um colaborador que manipula um processo interno para benefício próprio. O caso envolve prestadores externos, intermediários, redes organizadas, programas públicos, dados clínicos e sistemas de pagamento. A fraude, aqui, não depende apenas de uma falha individual. Depende de uma cadeia de confiança mal testada.
A Operação Gold Rush, mostra bem esse ponto. Dezanove arguidos foram acusados num alegado esquema de fraude na saúde. Segundo as autoridades, as redes envolvidas terão usado empresas inscritas no Medicare para submeter pedidos falsos.
Este detalhe é importante porque muda a leitura do risco. O problema não estava apenas em empresas falsas ou identidades inventadas. Estava na utilização de entidades formalmente
existentes para dar aparência legítima a transações falsas. Um prestador aprovado não é necessariamente um prestador controlado.
A fraude moderna nem sempre parece estranha. Às vezes parece apenas rotina:
· Mais um pedido de pagamento.
· Mais uma prescrição.
· Mais uma autorização.
· Mais um prestador no sistema.
E é precisamente aí que o risco se torna mais difícil de detetar. Nos sistemas de saúde, o volume é enorme. Há milhões de pedidos, pagamentos e dados a circular. Uma exceção pode parecer pequena. Um crescimento rápido pode parecer eficiência. Uma aprovação repetida pode transformar-se em hábito.
É aqui que a auditoria interna acrescenta valor. Não apenas a confirmar documentos, mas a ligar dados, contexto, comportamento e risco.
A leitura deste caso não deve ficar apenas no plano criminal. Para as organizações, a pergunta mais incómoda é outra: o que permitiu que a fraude parecesse normal durante tanto tempo?
A oportunidade reduz-se quando os terceiros são acompanhados de forma contínua, quando os dados são comparados entre sistemas e quando os controlos são testados para além da existência formal do documento. No fim, a questão não é apenas quem cometeu a fraude. É também perceber o que, dentro do sistema, lhe deu aparência de normalidade.
Este texto reflete a opinião pessoal do autor e não vincula o OBEGEF nem qualquer outra entidade com a qual colabore.